作者：鲁首男，孟展志，麻勇
文章来源：国际外科学杂志,2025, 52(04)
作者：鲁首男，孟展志，麻勇
文章来源：国际外科学杂志,2025, 52(04)
摘 要
肝癌手术治疗从传统开放手术向腹腔镜、机器人手术的演进，标志着肝脏外科的技术革新。本文聚焦机器人辅助腹腔镜下肝部分切除术(RALH)，剖析其技术突破、临床挑战及前景。早期微创治疗技术如射频消融和经导管动脉化疗栓塞受限于肿瘤位置与复杂性，而RALH作为微创手术技术，通过三维高清视野、灵活机械臂及多模态导航，突破传统腹腔镜的"筷子效应"，可精准处理位于肝门区、尾状叶的复杂病灶，适应证涵盖肝脏各类良恶性病变，且恢复更快。RALH当前推广面临技术门槛高、成本高昂和急诊适用性不足三大挑战，未来需整合人工智能优化手术路径、推动国产化降本增效并建立区域培训中心缩短学习曲线。尽管存在瓶颈，RALH以精准、微创的优势成为肝脏外科的重要突破之一。随着智能化以及多学科协作深化，其有望引领肝癌治疗进入个体化与精准化新时代。
肝癌作为全球癌症相关死亡的第三大病因，其治疗模式经历了从传统开放手术到精准微创技术的深刻变革
。在微创外科技术迭代的浪潮中，机器人辅助腹腔镜下肝部分切除术(Robot-assisted laparoscopic hepatectomy, RALH)因其突破性的技术特征，逐渐成为肝脏外科领域的前沿焦点。自2000年达芬奇手术系统首次获批临床应用以来，RALH凭借其三维高清视野、仿生机械臂的灵活操作和震颤过滤系统，成功突破了传统腹腔镜手术的"二维视野局限"与"器械自由度瓶颈"，使复杂肝段切除、血管精细解剖等高难度操作成为可能
。近年来，随着机器人设备临床证据积累与普及，RALH的适应证已从早期边缘性病灶扩展至肝门区、尾状叶等解剖复杂区域，并在保留肝实质、降低围术期并发症等方面展现出独特优势
。然而，作为一项新兴技术，RALH仍面临学习曲线陡峭、设备成本高昂、长期 肿瘤学疗效证据不足等争议，其临床应用价值与推广路径亟待系统性探讨。本文聚焦RALH，剖析其技术突破、临床挑战及前景，结合临床实践与国际前沿动态，探讨RALH在肝癌治疗中的现状与挑战，以期为临床提供参考。
一、肝癌微创治疗的回顾与现状
肝癌微创治疗技术早期是以射频消融和微波消融为代表的局部消融技术，通过热效应灭活肿瘤，对肿瘤最大径≤3 cm的早期小肝癌局部控制率超过90%，但因无法处理邻近大血管或复杂病灶而受限 [ 8 , 9 ]。随后，经导管动脉化疗栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)凭借"栓塞＋化疗"的双重机制，成为中晚期肝癌治疗的里程碑式进展[ 10 , 11 ]。与此同时，微创手术技术初现端倪，1991年，Reich完成世界首例腹腔镜肝切除术，1994年，周伟平教授在国内率先开展同类手术，但受限于肝脏解剖复杂性和器械操作性，早期仅能切除肝缘小病灶[ 12 , 13 ]。
近年来，肝癌微创治疗技术呈现"精准化"与"多元化"特征。血管介入领域，载药微球TACE、肝动脉灌注化疗及 90Y树脂微球内放射治疗等技术相继成熟，推动肝癌的治疗从"单纯栓塞"向"靶向打击"升级[ 14 , 15 , 16 ]。在手术技术方面，2008年《Louisville宣言》的发布标志着腹腔镜肝切除术(Laparoscopy hepatectomy，LH)进入规范化时代，其适应证已扩展至全肝段肿瘤切除，研究证实，LH较传统开腹手术可减少术中出血、降低并发症并加速术后康复[ 17 , 18 , 19 ]。然而，LH在处理深部或大血管旁肿瘤时仍面临"筷子效应"等器械操作性局限[ 20 ]。
机器人辅助手术系统的引入，为外科手术带来了革命性的变化，RALH的兴起进一步突破了技术瓶颈。与传统开放手术相比，机器人辅助手术具有创伤小、恢复快、精准度高、术中出血量少等优点，对于精细判断脉管、及时发现创面胆汁溢漏也会带来助益，逐渐成为肝脏外科手术中的一个重要演进方向 [ 4 , 21 , 22 ]。
二、机器人辅助腹腔镜下肝部分切除术适应证与技术优势
机器人辅助手术系统的引入，为外科手术带来了革命性的变化，尤其在肝脏手术中，机器人系统的优势更为显著 [ 4 , 23 , 24 ]。随着手术经验的积累、技术的创新和器械的改进，RALH的适应证不断扩大，目前与LH基本相似，包括肝脏原发性肿瘤、肝脏转移肿瘤、各类良性肿瘤等[ 5 ]。研究表明，肝细胞癌已成为RALH的首选适应证，LH难以切除的部位目前逐渐受益于RALH[ 6 , 7 ]。
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RALH主要特点和优势如下：(1)机器人手术系统拥有精确的三维立体视野，通过高清晰度的3D内窥镜摄像头，能够清晰显示肝脏的细节结构。传统的腹腔镜手术是二维视野，医师的操作需要依靠自己的经验来判断空间的深度和角度，而机器人系统则通过三维成像，使医师能更清楚地看到肝脏、血管和周围组织的立体结构，肝门解剖更清晰、控制出血更有效、胆道及血管等吻合操作更安全，从而更加精准地切除病变组织；(2)减少术中组织牵拉和损伤。由于机器人系统机械臂的灵活性和稳定性，可以在有限的操作空间内完成大范围的运动，术者可以从多个角度进行精细操作，在狭小的腹腔内做出复杂的动作，极大地增强了手术的灵活性，避免对肝脏及其周围组织的过度牵拉或损伤，这一点对于复杂的肝脏手术尤为重要，尤其在处理肝脏右后叶、尾状叶等特殊部位肿瘤，或与周围脏器(如胃、肠、大血管等)紧密相连的情况下，机器人系统灵活且稳定的优势可更加安全的处理血管和胆道系统，这也表明RALH显示出能替代LH成为肝脏外科主流手术方式的发展趋势 [ 25 , 26 ]。并且，相对于传统的腹腔镜手术，机器人手术在操作稳定性上更具优势，在面对复杂解剖结构和脉管系统处理时，操作的精确度更高，可以有效避免术中副损伤；(3)机器人手术系统将镜头安置在机械臂上，由主刀医师控制，这样能获得更稳定有效的术中视野，避免传统LH因扶镜手经验不足或疲劳导致的术中视野偏差；(4)便捷的术中影像系统，增强术中导航能力。RALH术中可整合使用吲哚菁绿成像和术中超声技术捕捉肝癌病灶。主刀医师可以自由切换白光和吲哚菁绿荧光视角，术中超声影像也可直接投影在术者的画面中，不必屏幕间反复切换观看，增加手术操作效率[ 27 ]。此外，有研究表明，吲哚菁绿还可以发现更多、更小的转移性肿瘤，有助于达到根治的效果[ 28 ]；(5)术者可通过机器人模拟仿真系统练习以缩短学习曲线[ 4 ]。
三、机器人辅助腹腔镜下肝部分切除术学习曲线
RALH的学习曲线主要可分为3个阶段：初期(约前20例)需适应机器人系统的操作界面、机械臂协同及团队配合，三维视野转换和多臂操作是主要难点，手术时间及中转开腹风险较高；掌握阶段(20～50例)技术显著提升，可处理肝门区血管解剖，并发症减少且团队协作优化；熟练阶段(50例以上)则能精准完成深部肝段切除及血管重建，并尝试单孔或荧光导航等创新技术 [ 23 ]。学习曲线受术者腹腔镜经验(经验丰富者约10余例即可熟练)和病例选择(建议从表浅病灶逐步过渡至复杂病例)等影响[ 29 ]。缩短学习曲线的策略主要包括以下方式：(1)虚拟现实模拟训练机械臂操作及缝合技术，减少真实手术中的试错成本；(2)强化多学科团队协作：如麻醉管理优化和器械护士熟练操作；(3)手术录像回顾制度，这也是笔者十分推崇的制度，通过术后回看手术录像，分析关键步骤的不足，提高手术技术与手术效率[ 30 ]。另外，还可以结合人工智能分析手术录像优化操作路径，给予更好的操作路径规划方案[ 31 ]。
四、机器人辅助腹腔镜下肝部分切除术手术操作注意事项与局限性
机器人辅助手术的优势虽然显而易见，但在实际操作中，也会遇到一些挑战和技术难点，特别是在复杂的肝脏切除手术中。
4.1 注意事项
4.1.1 术前规划与影像评估
术前通过高分辨率CT或MRI明确肿瘤位置、血管走行以及与周围组织结构的解剖关系，并利用三维重建技术模拟手术路径，规划手术切除平面，可以进一步避免重要管道系统损伤。
4.1.2 术中患者体位及Trocar布局
肝脏手术通常选择仰卧位，S 6～S7段的手术可选择右侧垫高60°的左侧卧位，部分患者也可选择右侧垫高30°的左侧卧位。通常选用4个机械臂和1个辅助孔的方式进行手术，观察孔在3号臂，1、2号臂在观察孔的左侧，4号臂在观察孔的右侧，辅助孔在观察孔和4号臂之间，Trocar布局以围绕术区扇形排布的原则，各孔间距视患者情况而定，最好大于8 cm，尽可能减少机械臂间的相互干扰。
4.1.3 术中及术后注意事项
肝门阻断一般应用全肝入肝血流阻断的方式，左、右半肝切除术时可采用区域性血流阻断的方式。虽然机器人系统本身非常精密，但仍可能发生设备故障或其他突发情况。比如，机器人系统突然失去信号，或者机械臂的动作出现卡顿。这时，医师必须迅速冷静应对，通过备用方案(如转为传统腹腔镜操作或开放手术)解决问题，避免手术风险。因此，手术团队需备好中转开腹预案，避免盲目操作。术后常规监测肝功能，警惕术后肝功能衰竭发生，术后静脉血栓栓塞高危患者监测凝血功能，避免围术期肺栓塞等心脑血管并发症的发生。
4.2 局限性
RALH的局限性有以下几个方面：(1)高昂的医疗成本与设备依赖性：当前，达芬奇机器人系统设备购置与维护费用高，这导致整体手术费用升高和技术普及难度加大，相信随着机器人手术系统国产化进程的不断推进，局面会显著改善 [ 32 ]；(2)机器人操作方向较固定，若需调整手术路径(例如同时处理肝左外叶与肝右后叶两个位置的肿瘤)或同期处理不同脏器的肿瘤，需撤除机械臂并重新定位，延长手术时间并增加相关风险[ 33 ]；(3)特定疾病情况不适宜机器人手术，例如肿瘤体积过大，机器人手术可能因大范围操作空间不足而受限[ 34 ]。
五、机器人辅助腹腔镜下肝部分切除术未来发展的方向
在RALH已展现显著临床优势的背景下，其技术深化与普及化仍面临成本、智能化和培训体系等多重瓶颈。未来需通过以下战略方向实现突破性进展：(1)降低成本，大力推进国产化进程，可有效降低费用"门槛"，促进其推广与普及；(2)人工智能系统的整合，目前机器人系统尚无法录入术前影像数据或三维重建影像资料，若机器人系统能将二者整合，并在系统中规划手术入路及实时影像投射，则能够更好地指引术者完成手术，降低副损伤及术中大出血的发生概率；(3)建立区域性机器人手术培训中心，缩短学习曲线并规范操作流程。
六、总结与展望
RALH在肝癌手术中展现出了巨大的潜力，不仅提高了手术的精确度，减少了患者的创伤，而且也为外科医师提供了更先进的操作平台。尽管机器人辅助手术技术还在不断发展，相信随着设备的不断升级和医师操作技术经验的不断积累，未来机器人辅助手术必将在肝癌外科手术中占据更加重要的地位。
参考文献【略】
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